Продължение

♦ Моделът на здравната реформа в България се провали ♦ Опорочи се моделът на Националната здравна каса ♦ Здравноосигурителният модел беше „разстрелян“ от тези, които го внедриха ♦ Исканията за доплащане: за избор на екип, за медицински консумативи, за по-удобна стая, за провеждане на скъпоструващо изследване, за медикаменти има силно деморализиращ ефект

Проблемът „Формиране на държавен бюджет за здравеопазване“

Определянето на бюджетната рамка „отгоре“ за всяко лечебно заведение е грешка. Всяка болница, клиника, отделение се стремят изкуствено да вместят разходите за медицински дейности в тази рамка. Това е грешен подход. Държавният бюджет за здраве трябва да се определя „отдолу нагоре“ . Така исторически щяхме да достигнем до по-реалистични факти за финансовите разходи. Сега има фалшива рамка за бюджета ежегодно, което е една от причините за ежегодно възпроизвеждане на свръхразходи. Формирането на държавния бюджет трябва да става като сбор от необходимите средства по звена и дейности.

Проблемът „Социална държава и доплащане“

Здравната дейност включва един основен допълнителен елемент – социалния. Той има политически и държавнически характер. Няма държава в света, която може да го пренебрегне. Всеки опит за погрешно навлизане в тази област е повод да въстават определени групи от населението, както и пресата. Тогава се достига до пожертване на служител, комисия, зам.-министър и дори министър. Смениха се 24-ма.

Конституцията определя, че държавата трябва да поема всички разходи за здравеопазване. Българският пациент обаче е поставен под постоянен натиск да доплаща. Той доплаща най-много в сравнение с болните от страните в Европейския съюз – средно 46-48%. И това е грешка на системата. „Доплащането“ да се официализира, но това е комплексен въпрос и изисква обсъждане за детайлите.

Проблемът „Медицински персонал“

Лекарите в страната намаляват. Така за 2006 г. те са били 34 000. През 2016 г. са 29 539. Към 2015 г. в чужбина работят 2636 лекари – българи, като спрямо 2003 г. броят им е нараснал 6 пъти. При това за 2005 – 2015 г. броят на завършилите медицинско образование у нас е нараснал със 75%, но очевидно за сметка на чуждестранни студенти. Възрастовото разпределение на лекарите показва следните стойности: до 35 г. – 11,6%; между 55 – 64 г. – 33,8%; над 65 г. – 15,2%.

Медицинският персонал в страната продължава да намалява. Медицинските специалисти през 2006 г. са били около 48 000, през 2016 г. са 30 976, което нарежда страната на предпоследно място в ЕС. Акушерките са 3254, а зъболекарите 8011. Общопрактикуващите лекари при създаването на тази позиция бяха 5000 – 5200, а през 2016 г. са 4407 (14,9%), при средно за ЕС 32%.

Възнагражденията на медицинския персонал са недостатъчни. И млади, и по-възрастни специалисти мигрират и емигрират. Новото поколение расте в условията на „здравна търговия“, има практично и комерсиално мислене, иска добро заплащане сега. Ако възнагражденията на медицинския персонал не достигнат стойности, сравними със средноевропейските, кадровата криза ще се задълбочи.

Проблемът „свръххоспитализации“

Броят на хоспитализациите е един от факторите за ефективността на системата, тъй като около 80% от населението би трябвало да бъде обслужвано в системата на извънболничната медицинска помощ, приоритетно от общопрактикуващите лекари. У нас се хоспитализират средно 315 на 1000 души, което нарежда страната на най-висока позиция в ЕС. След нас остава Австрия с 255 хоспитализирани на 1000 души. Проблемът се поддържа поради наличието на финансови стимули за болниците, респективно за лекарите, да хоспитализират повече пациенти по клинични пътеки, за да получават по-високо заплащане. Така, за една фиброколоноскопия в извънболничната помощ се заплаща между 80 и 220 лв в различни извънболнични и болнични кабинети. Но ако същият пациент бъде хоспитализиран по подходяща клинична пътека с престой от 2-3 дни на болнично легло, получената сума става двойна. Освен това извънболничната помощ е ограничена в някои райони, има и ограничения в направленията за диагностика. Важен психологически момент е предпочитанието на пациентите да постъпват за диагностика и лечение в болнични условия.

Проблемът „Болници“

През 1989 г. бяха около 220, включително санаториуми и диспансери. Световната банка препоръча оптимален брой 60 болници, максимално 80 – 100. През 2017 г. Националният статистически институт отчита 345 болници.

Ако се добавят Медицинските и Диагностично-консултативни центрове с малък брой легла за кратко пролежаване, лечебните заведения с възможна хоспитализация надминават 480. Броят болнични легла е друг контролируем показател. У нас се падат по 6,0 болнични легла на 1000 души при средно за ЕС 4,2 на 1000. През 2010 г. в страната има разкрити 48 934 болнични легла, а през 2016 г. те не намаляват, а достигат 51 816. Броят и локацията на болниците трябва да бъдат предмет на държавни изисквания и критерии, обединени в задължителна Национална здравна карта, т.е. контролирани от МЗ и държавата.

Проблемът „Видове болници“

Университетските болници в страната са 37. Определение за „университетска болница” не е прието в държавен нормативен документ. Световната практика показва, че университетската болница принадлежи на медицински университет, в нея се осъществява обучение на студенти и се извършва научна работа. На тези условия отговарят 6 – 8 болници в страната: в София – Александровска, „Царица Йоанна – ИСУЛ“, Лозенец; във Варна – „Св. Марина“; Пловдив – „Св. Георги“; Плевен – „Д-р Г. Странски“; Стара Загора. По-специален статут има ВМА. Университетските болници трябва да се предадат за стопанисване от медицинските университети – модел, който понастоящем  е предложен и се обсъжда да УМБАЛ „СВ. Марина” и МУ – Варна.

Областните болници са 26. Те принадлежат на държавата и заедно с университетските болници създават основния скелет на държавното здравеопазване. Към м. септември 2017 г. имат общи задължения 200 млн. лв. От тях просрочени – 57 млн. лв. Необходима е ежегодна субсидия от държавата за поддържане на собствения й сграден фонд, за комунални и стопански разходи, както и за изграждане на нови клиники, отделения, лаборатории и др. (целево и по проекти).

Общинските болници са 121. Към тях се включват 7 Координационни онкологични центрове (КОЦ), 9 специализирани фтизиатрични болници, 11 центрове за психично здраве, 6 кожно-венерологични центъра. Общинските болници обслужват над 150 общини, около 2 млн. български граждани. Извършват 1/5 от болничната дейност. Те са първата удобна и по-евтина спирка за населението в района. МЗ отпуска за 2017 г. 28,5 млн. лв. субсидия за спешни и други дейности.

Те принадлежат на общините, косвено на държавата, от които трябва да получават субсидия за поддържане на сградния фонд, комунални, стопански разходи и др.

Частните болници са 131. В развитите страни на тях се падат средно 7 – 8% от всички лечебни заведения. В България те са 38%. За да расте този процент, значи са осигурени „парникови“ условия. Създадени са на базата на частни инвестиции. Положителен момент в тяхната дейност е добрият контрол при закупуването на нова апаратура и медикаменти на изгодни цени. Те стоят неравностойно спрямо държавните и общинските болници, защото имат право да реализират печалба, да разпределят дивиденти, да въвеждат доплащане за медицински дейности, респ. пациенти, да пренасочват към други болници спешни пациенти, както и социално слаби. Наред с това ползват равностойно държавни ресурси.

Поради това трябва да се направят следните препоръки:

1. Необходими са ясни определения на видовете болници.
2. Държавата и общините трябва да се завърнат в стопанската издръжка на болниците.
3. Да се спазва правилото „Публични средства – за публично здравеопазване, частни средства – за частно здравеопазване“.

Проблем „Недостиг на финансови средства за здравеопазване“

Този проблем се отчита независимо от непрекъснато увеличаваните финансови разходи за здравната система в страната. Често се повдига въпросът за увеличаване на здравноосигурителната вноска от 8 на поне 12%. Преди да се пристъпи към това, е наложително държавните управленски и контролни органи да предприемат организационни, управленски, нормативни и наказателни мерки за намаляване преразходите на средства в здравеопазването, както и за тяхното по-добро управление. Ето някои примери за недобро управление на финансите, водещо до преразход и злоупотреби в здравната система.

1. Непрекъснато нарастващ бюджет в здравната система без съществена промяна в здравното състояние на хората.
2. Твърдение за допълнително харчене на още 4 млрд. лв. задкулисно освен официалния почти 4-милиарден бюджет.
3. Неконтролируемо увеличаване броя на болниците, особено на частните, достигнали 131.
4. Строителство на частни болници в двора на държавни, отнемане на функции и пациенти от държавните болници.
5. Най-висок дял на частни разходи на пациентите в рамките на ЕС, равен на 46 – 48%.
6. Безконтролно закупуване на скъпоструваща апаратура от здравни заведения в страната, липса на контрол върху експлоатацията й. Става дума за компютърни томографи; за ядрено-магнитен резонанс (само в София – 14); за апаратура за инвазивна ангиография (закупени над 52 апарата в страната?) (Дори да са частна инвестиция, закупуването на подобна апаратура трябва да е рентабилно, а не да го правим рентабилно с излишно изследване на пациенти);.
7. Асиметрия в оценката за клиничните пътеки, преобладаващо недофинансиране. Наличие на клинични пътеки, създаващи еднопосочен интерес на млади лекари към скъпи процедури.
8. Закупуване на медицински консумативи (30 до 100% по-скъпо от цените в Западна Европа).
9. Закупуване на скъпи лекарства, отклоняване на лекарства от болниците към чужбина.

Трябва да се има предвид, че към 2020 г. публичните разходи на България за здравеопазване трябва да се изравнят със средните за страните от Европейския съюз.

Понастоящем МЗ провежда някои практически действия, все още без характер на системна реформа, свързани с болничното здравеопазване.

• Преструктуриране на общински болници в ДКЦ;

• Продажба на общински болници (Нова Загора);

• Преструктуриране на отделения или на цялостната структура на областните болници и съкращаване на медицински дейности;

• Преразглеждане на броя и вида на КП;

• Корекция на цените на някои КП;

• Корекция на медицински стандарти;

• По-достойно заплащане на лекари и медицински специалисти (на базата на „Методика за остойностяване на медицинския труд“, подготвена от БЛС);

• Прехвърляне на дейности от болнична в доболнична помощ;

• Премахване на лимитите за медицински дейности;

• Поредно кампанийно погасяване на дългове на държавни и общински болници, натрупани поради непокриване на стопански разходи и недофинансиране на медицинските дейности.

Министерството на здравеопазването декларира, че подготвя нов модел на здравеопазването в страната, който ще бъде предоставен за публично обсъждане през втората половина на годината. Очаквайки това събитие, на публична дискусия, проведена в БАН на 21 февруари т.г., присъстващите възприеха някои изводи и препоръки:

1. Публичните болници в България нямат реален собственик. Министерството на здравеопазването и общините са техен принципал, но не и техен собственик със съответните отговорности, задължения и права. Понятието „собственик на публична болница“ предполага, че съответната публична институция трябва:

• Да носи отговорност нейната публична болница да изпълнява държавните и общинските задачи на здравеопазването въз основа на ясни и конкретни критерии за изпълнението им.
• Да е задължена: 1. Да издържа, поддържа, обновява и развива материалната база на нейната болница (сграден фонд, медицинско оборудване). 2. Да осигурява материално-техническото снабдяване на диагностично-лечебния процес в нейната болница (лекарства, консумативи, медицински изделия и др.). 3. Да осигури фонд работна заплата, за да се заплаща на медицинския персонал в нейната болница.
• Да има правата да определя приходите и да контролира разходите на нейната публична болница.

2. Публичните болници в България, въпреки че имат (би трябвало да имат) различни задачи по изпълняването на държавните и общинските задачи на здравеопазването, много малко се различават помежду си, например по контингент пациенти, структура и функции, начин на финансиране, кадрова обезпеченост и пр. Необходимо е:

• Да се дефинират държавните и общинските задачи на здравеопазването, които се изпълняват от различните видове публичните болници в страната, с ясни и конкретни критерии за изпълнението им.
• В зависимост от задачите и съответната дейност, която трябва да изпълняват различните видове публични болници, е необходима ясна и конкретна дефиниция, а оттам и финансиране на „Общинска болница“, „Областна болница“, Национална болница“ и „Университетска болница“.
• Да се ревизира броят на университетските болници в страната на базата на формулирани и общоприети определения и задачи.
• Да се спазва правилото „Публично финансиране – за публични болници, частно финансиране – за частни болници“.

3. Генераторът на неефективното лечение на пациентите в болниците на България е неефикасния начин на финансирането му въз основа на отчетени извършени медицински дейности (клинични пътеки). Той  е  без връзка с   резултата от извършените медицински дейности, с резултата от изразходваните пари, противоречи на логиката на диагностично-лечебния процес и трябва да бъде изоставен.  Механизмът за финансиране  на публичните болници би трябвало да се основава на следните принципи:

• В сектор „Болнична помощ“ само публичните болници се финансират със събираните принудително от гражданите (техните здравноосигурителни вноски) публични средства.
• На ниво болница да се възприеме смесен механизъм за финансирането и́. Той да се основава на: 1. Макроколичествени измерители на нейната дейност в съответствие с вида и́ (напр. потенциален контингент пациенти, брой лекувани по заболявания, оборот на болничните легла, болничен престой по заболявания и др.). 2. Макроизмерители за резултат от извършената дейност (напр. вътреболнична и следболнична смъртност, оперативна и следоперативна смъртност, нива на рехоспитализация, нива на вътреболнични инфекции и др.). Едногодишна дейност на болницата извън един достатъчно широк коридор от индикативни показатели трябва да води до преоценка на финансирането и́.  На същия принцип да се основава и финансирането на болничните структури – клиники, отделения и лаборатории.
• На ниво медицински персонал да няма връзка между извършени медицински дейности от болницата и възнагражденията му. Възнагражденията на медицинския персонал трябва да се определят от сключен между работодател и служител трудов договор.
• Трябва да се прекъсне възможността лекари и сестри на трудов договор в публична болница да работят в повече от една болница.
• Фонд „Работна заплата“ на дадена публична болница се определя от вида и́ (общинска, областна, национална, университетска), но не трябва средната работна заплата да е по-ниска от 80% от съответното средно възнаграждение в 7 страни членки на Европейския съюз.

Вж. Част Първа