♦ Моделът на здравната реформа в България се провали ♦ Опорочи се моделът на Националната здравна каса ♦ Здравноосигурителният модел беше „разстрелян“ от тези, които го внедриха ♦ Исканията за доплащане: за избор на екип, за медицински консумативи, за по-удобна стая, за провеждане на скъпоструващо изследване, за медикаменти има силно деморализиращ ефект

Моделът на здравната реформа в България се провали. Налице са сериозни проблеми в: доболничната помощ; болничното здравеопазване; качеството на здравното обслужване на населението; поддържането на здравното състояние на населението; приоритетното развитие на профилактиката; създаването и задържането на медицински кадри; адекватното заплащане на медицинския труд; лекарствоснабдяването; въвеждането на единна информационна система в здравеопазването; деморализацията на медицинското съсловие и на населението, нарушаване на етични норми и др.

По думите и на здравния министър здравноосигурителният модел в нашата страна е изчерпан. Би трябвало да се каже, че този модел беше „разстрелян“ от хората, които го предложиха, внедриха и изпълняваха. Защото държавата не подкрепи адекватно здравното осигуряване, като системно не изплаща пълната сума за осигуровка на пенсионери и деца – най-често боледуващите контингенти, както и за държавните служители, а едва 1/3 от стойността на осигуровката. Подобна отстъпка не важи за работодателите, които са задължени да плащат 2/3 от здравното осигуряване на своите служители. При това с големи лихви, ако плащането не се извърши своевременно. Здравноосигурителната вноска в България остана на едно от ниските нива в сравнение със страните от Европейския съюз – 8%. Проблемът идва от това, че тези 8% представляват дял от много нисък брутен вътрешен продукт, далеч от постигнатия в развитите страни от ЕС. Преди 10 – 15 години той се равняваше на 30 – 35 млрд. евро, а след бавно ежегодно нарастване за 2018 г. достига около 50 млрд. евро. Дори при същия процент на здравна вноска в развитите сумата на заделяните средства в развитите западноевропейски страни остава многократно по-голяма. Изплащането на здравната осигуровка от всеки гражданин на практика не гарантира финансово диагностичните и лечебните действия, необходими при спешно или планово заболяване. След постъпване в болнично заведение към много пациенти се отправят искания за доплащане: за избор на екип, за медицински консумативи, за по-удобна стая, за провеждане на скъпоструващо изследване, за медикаменти и пр. Това има силно деморализиращ ефект върху здравно осигуряващите се.

Здравната осигуровка остана еднотипна за всички, без елементи на допълнително договаряне – лично или по професионални групи. Поради липса на гъвкавост тя не съответства на интересите и възможностите на някои граждани и социални групи. Липсата на гъвкавост бе причина да не се развие и допълнително здравно осигуряване или здравна застраховка. На доброволните здравноосигурителни фондове все още се падат едва 2 – 3% от оборота за здравни услуги.

Здравната осигуровка у нас трябва да покрива т.нар. основен пакет за здравни услуги, който се оказа фалшиво и силно раздут, без да има достатъчно финансово покритие. Понятията „основен“ и „допълнителен пакет здравни услуги получиха дефектно тълкуване и формулиране. Здравното осигуряване позволява използването на универсален, оптимален, основен, допълнителен или минимален пакет. Този широк спектър от възможности не бе използван у нас. Това също имаше разочароващ за гражданите ефект.

Остана висок процентът на здравно неосигурените лица поради неудовлетвореност от здравноосигурителната система за по-богатите или поради невъзможност да плащат здравна осигуровка – от страна на социално слабите. 12% от населението няма здравни осигуровки. Около 35% от ромското население остава здравно неосигурено. Изход от това състояние би било създаването от държавата на Фонд за социално слаби и неосигурени лица, тъй като при сегашната система разходите за тези лица легнаха на плещите на осигуряващите се, респективно на лечебните заведения.

Опорочи се моделът на Националната здравна каса. Тя бе превърната в държавен орган, работещ с държавен бюджет и под държавен контрол, без елементи на самоуправление. Върхът на натиска върху този орган бе скандалното одържавяване на 1,5 млрд. лв. (натрупани като резерв) по време на управлението на финансовия министър Симеон Дянков. Останаха ограничени възможностите на Здравната каса за избирателно сключване на договори само с качествено работещи лечебни заведения.

През изминалите години средствата за здравеопазване нарастват постоянно. Ако през 1995 г. са отделяни около 1 млрд. лева, към 2017 г. разходите достигат 3,5 млрд. лв. Въпреки това не се постига прелом в системата на здравеопазване и в здравното състояние на българското население. Към 2015 г. средната възраст у нас е 74,7 г. – около 6 г. по-ниска спрямо средната възраст в ЕС. Естественият прираст е трайно отрицателен. Смъртта от сърдечно-съдови и онкологични заболявания в България остава около 4 пъти по-висока. Налице са големи регионални различия (напр. до 6 пъти по-висока детска смъртност в някои региони), както и между различни социално-икономически групи. Налице е висока тежест на рисковите фактори като хипертония (около 40% от населението), тютюнопушене (2 пъти по-високо спрямо ЕС), злоупотреба с алкохол (на 5-то място в ЕС); затлъстяване (бързо нарастване). Фактори, нарушаващи устойчивостта на здравната система, са: бързо застаряващо население, професионална миграция, недостиг на работна сила и др. Европейски институции правят и други констатации с негативен оттенък за здравната ни система. Прави впечатление големият и нарастващ брой болници при намаляващ брой на застаряващо население. Като страна със слабо развита първична помощ населението разчита твърде много на болниците. Остава над 2 пъти по-висок делът на личните разходи за здраве и това създава риск за устойчивостта на здравната система в страната. Делът на населението, изложено на риск от бедност и социално изключване за 2015 г. е 41,3% спрямо 23,8% за страните от ЕС, което също увеличава риска за здравната система.

Само за последните 10 години (2005 – 2015 г.) разходите за здравеопазване на глава от населението у нас са се удвоили, като изпреварват икономическия растеж. 30-40% от разходите отиват за лекарства и медицински стоки, докато за страните от ЕС те заемат дял от 15-20%. За болнично здравеопазване разходите у нас са 34% спрямо 29% за ЕС, а за извънболнична медицинска помощ – 18%.

През последната година с особена тежест пред медиите и обществото се налагат проблеми, свързани с болничното здравеопазване. Отчита се криза в общинското болнично здравеопазване, налице са тежки финансови проблеми и риск от фалит на областни и общински болници. Причините за тежкото състояние на държавните и общинските болници могат да бъдат свързани с лошо управление, злоупотреби и лично облагодетелстване, независимо от т.нар. директорски бордове. Много повече са обаче проблемите, които създаде държавата и които допринасят за постоянното наличие на дългове и просрочени разходи. Такива са недофинансиране клинични пътеки, недофинансираната спешна помощ, липсата на фонд за лечение на социално слаби и неосигурени, липсата на достатъчно болници за долекуване, високите разходи на гражданите за медицински дейности, консумативи и лекарства, съществуването на слаб контрол върху броя на болниците, извършването на ненужни медицински дейности, свръххоспитализацията и т.н.

Без претенция за изчерпателност на проблемите, в по-нататъшното изложение се обръща внимание на някои от въпросите, влошили работата, организацията и управлението на болничното здравеопазване в страната.

Проблемът „Търговски дружества“

Здравната политика и здравната реформа се развиха в съответствие с принципите на неолиберализма. Основно влияние имат два от тях: а) По-малко държава и възможност за приватизация във всички сегменти на икономика, стопанство, общество. б) Всички проблеми да се решават от конкуренцията. Поради това държавата се  оттегли от финансирането, управлението и регулирането на здравната система, което е вредно.

Какво се получи в здравеопазването: а) Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) станаха еднолични търговци. Те не бяха обучени за новата специалност „обща медицина“. От финансова гледна точка те не могат да фалират, на практика не се конкурират, защото намаляват и застаряват. б) Държавните и общинските болници бяха превърнати в търговски дружества. Тази нова постановка промени начина на мислене на медицинските служители в посока на „търговско“ мислене. Здравната система прогресивно и злокачествено се комерсиализира. Социалното мислене изчезна от главата на лекарите, а и на целия медицински персонал. Пациентите станаха „клиенти“ и „клинични пътеки“. Това е тежка грешка на здравната реформа. Срочна задача на новата реформа трябва да бъде пререгистрацията на лечебните заведения по коригиран Закон за лечебните заведения или Закон за здравето или по-нов специален закон. Положението с ОПЛ подлежи на допълнителна дискусия поради своята специфика.

Проблемът „Клинични пътеки“

Здравето се превърна в стока. Тази стока има някаква цена. Здравните дейности в болниците бяха поставени в дефектен калъф, наречен „клинични пътеки“. Цената на тези клинични пътеки „по рождение“ остана фалшива, за да може да се смести в предварително определените им финансови рамки. Същевременно лечебните заведения са задължени да покриват допълнителните разходи по тях, което е една от причините за постоянен преразход.

Срещу този преразход държавата създава контрамерки – поставя лимити, праща контрольори, налага глоби. Медицинското съсловие реагира със свои контрамерки – прави свръххоспитализации; приема пациенти за диагностика, които могат да се изследват амбулаторно; фалшифицира диагнозите, като хоспитализира пациентите по по-тежко заболяване, респ. по по-скъпа клинична пътека и т.н. На административния натиск се отговаря с медицинска изобретателност. Клиничните пътеки отдавна доказаха, че са несполучливи и механизмът на заплащане трябва да се усъвършенства или промени. Още през 2005 г. се заговори за внедряване на по-добрия и по-усъвършенстван модел на диагностично-свързаните групи (ДСГ). Това залегна в партийни и управленски предизборни програми със срок за внедряване през следващите 2-3 години. Но оттогава изминаха 12-13 години, а събитието не се е случило.

Проблем „Модел на заплащане”

Спрямо ОПЛ и извънболничните специалисти възможните модели за заплащане са: а) такса за услуга, която се дава ретроспективно за извършена индивидуална услуга; б) по метода за капитация, т.е. проспективно с твърда сума за записан пациент спрямо договорен набор от услуги. Спрямо болничната помощ заплащането може да се осъществи също чрез две техники: а) общ бюджет, представляващ проспективно плащане на твърда сума за определени услуги, независимо от обема на извършената работа в публични болници; б) плащане за случаи (чрез т.нар. клинични пътеки или чрез диагностично-свързани групи, което е проспективно заплащане за всеки пациент, за извършената дейност и в съответствие с диагнозата. Към тези основни схеми за плащане в някои страни се прави опит за въвеждане на показатели за подобряване на координацията между изпълнителите на медицинска помощ, за подобряване качеството на медицинската помощ или на нейната ефективност. При това тези подобрения могат да бъдат въведени като доплащания към основното плащане или като плащане на „пакет за услуги”.

Няма еднообразни модели на здравната система в различните страни. Дори в страни като Холандия, Германия, Великобритания, където се приема за успешно функционирането на здравните модели, те са рационални и сполучливи за самата страна. Така чрез модела на ДСГ се плаща във Франция, Германия, Италия, Унгария, Полша, Словакия, Финландия, Исландия. Този модел е с допълнение от общия бюджет на страната във Великобритания, Холандия, Швеция, Швейцария, а в Австрия и Гърция е допълнен с ретроспективно възстановяване на разходи. Проспективен бюджет, съчетан със заплащане за случаи, има в Дания, Чехия, Норвегия, Австралия, Ирландия и Канада. По-сложна е системата в Белгия, Япония и Корея. От общия бюджет се плаща за здравеопазване в Португалия, а в Испания и Турция има заплащане по звена и елементи. Следователно, за България моделът не трябва да се пренася механично от друга страна, трябва да се обмисли след прецизно колективно и експертно обсъждане и предварително апробиране в 1 – 2 области на страната.

Проблем „Качество на лечението“

В болниците се плаща за медицински дейности, т.е. съответно на броя отчитани клинични пътеки, а не за качество на лечението. Щом се плаща на брой, лекарите се приспособяват. Няма контролни механизми и органи, чрез които НЗОК да докаже фалшификацията. Така и Националната статистика отдавна е нереалистична и изкривена. Контролът най-често хваща само грешки с административен характер.

Полезно за всички ще бъде да се заплаща за качество, а не са количество. Принос за подобряване на качеството на здравеопазването може да даде въвеждането на индивидуална електронна здравна карта и внедряването на „електронното здравеопазване“. По този въпрос се говори над 20 години. Най-малко три пъти са обявявани конкурси за избор на фирма. Потрошени за милиони евро или левове, но индивидуална електронна здравна карта все още няма. Няма надеждна система за мониторинг на качеството в страната.  Налице са много болници, но качеството на тяхната дейност не е сред анализираните и вземани под внимание фактори. Закупуваната високо технологична апаратура остава неконтролирано разположена, без да се отчита ефективната й употреба. За страната е типична по-високата употреба на антибиотици и по-високите стойности на антибиотична резистентност. Профилактиката на населението остава незадоволителна. Оскъдни са скрининговите програми и програмите, свързани с конкретна група заболявания. Нараства броят на жалбите, без да е достигнат максимума, типичен за някои западноевропейски страни.

Следва